■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제16호서식]
보장구처방전
※ 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.
□ 장애인 등록 전
수진자	건강보험증번호
성명	주민등록번호
집 전화번호	이동전화번호
장애구분	장애명	장애상태		장애등급 급
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
중복장애명	장애상태		장애등급 급
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
처방보장구	품목		코드
환자상태 및 진료소견 (구체적으로 적습니다)
검사결과 (전동휠체어 또는 전동스쿠터를 처방하는 경우)	상지기능	근력검사	( )등급	인지기능	간이정신진단검사 (MMSE)	( )점
일상생활동작검사 (바델지수, MBI이용)	[ ]적합 [ ]부적합	조작능력평가	[ ]적합 [ ]부적합
심장기능	운동부하검사	( )METs
심폐기능	BODE Index	( )점
형태 분류	[ ]전동휠체어	[ ]등급 B (실내ㆍ외 겸용) [ ]등급 C (실외용)
[ ]전동스쿠터	[ ]등급 C (실외용)
위와 같이 보장구를 처방합니다.
년 월 일장
요양기관명칭(요양기관기호)
담당의사 성명			(서명 또는 인)
면허번호
전문과목		전문의 자격번호
유의사항
1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 장애상태란에 구체적인 장애부위(하지절단, 하지관절 등)를 적으며, 척수손상의 경우 해당란에 ✔ 표시하여 주십시오. 3. 전동휠체어ㆍ전동스쿠터의 처방전에는 반드시 해당 검사 결과지를 첨부하여야 합니다. 4. 구입한 보장구에 대해서는 위 전문과목의 전문의로부터 반드시 보장구검수확인서를 받아야 합니다. 5. 장애인 등록 전 급여대상 보장구를 처방하려고 할 때에는 「장애인복지법」에 따른 해당 장애에 대한 장애등급을 받을 것으로 예상되는 경우에만 발급하여야 하며, 발급 시 ‘장애인 등록 전’에 체크(☑)하여 주십시오. ※ 장애인 등록 전에 구입한 보장구(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보장구로 한정함)는 「장애인복지법」에 따른 해당 장애인으로 등록한 후에만 보장구급여비의 지급을 청구할 수 있습니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제15호의2서식] <개정 2010.9.17>
보장구급여신청서
급여 받을 자	건강보험증번호		주 소
성 명		주민등록번호							－
신청 보장구명
「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제4항에 따라 위와 같이 보장구 급여를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 날인) 급여 받을 자와의 관계 : 전화번호 : 국민건강보험공단 이사장 귀하
첨부서류 : 보장구 유형별로 보건복지부장관이 정하여 고시하는 과목의 전문의가 발행한 보장구처방전 1부
보 장 구 급 여 결 정 통 보 서
「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제4항에 따라 아래와 같이 결정통보합니다. 년 월 일 국민건강보험공단 이사장 (인)
결 정 사 항	1. 급여승인 2. 급여불승인
급여불승인사유
급여승인 보장구 품목
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제17호서식]
보장구검수확인서
※ 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.
□ 장애인 등록 전
수진자	건강보험증번호
성명	주민등록번호
집 전화번호	이동전화번호
장애구분	장애명	장애상태		장애등급 급
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
중복장애명	장애상태		장애등급 급
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
보장구	품목	코드
※형태분류 (전동휠체어 또는 전동스쿠터를 검수하는 경우)	전동휠체어	[ ]등급 B (실내ㆍ외 겸용) [ ]등급 C (실외용)
전동스쿠터	[ ] 등급 C (실외용)
구입일자	구입처
구입가격	기타
[ ]의지ㆍ보조기 기사	성명 (서명 또는 인)	자격(면허)번호
[ ]작업치료사
검수확인	(보장구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재)
위와 같이 보장구를 확인합니다.
년 월 일장
요양기관명칭(요양기관기호)
담당의사 성명			(서명 또는 인)
면허번호
전문과목		전문의 자격번호
유의사항
1. 검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 장애인 등록 전에 구입한 보장구 검수 시 ‘장애인 등록 전’에 체크(☑)하여 주십시오. ※ 장애인 등록 전에 구입한 보장구(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보장구로 한정함)는 「장애인복지법」에 따른 해당 장애인으로 등록한 후에만 보장구급여비의 지급을 청구할 수 있습니다. 3. 의지ㆍ보조기(정형외과용구두 포함)의 경우 담당 의사의 최종 검수확인 전에 반드시 해당 의지ㆍ보조기를 제조ㆍ수리한 의지ㆍ보조기기사의 검수 확인을 받아야 합니다. 다만, 팔 보조기는 의사의 지도하에 작업치료사가 제조한 경우에 담당 의사의 최종 검수확인 전에 작업치료사의 검수 확인을 받으면 됩니다. ※ 의지ㆍ보조기 기사(작업치료사)는 본인의 성명과 자격(면허)번호를 적은 후 서명을 하거나 인장을 날인하여 주십시오.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))