■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제15호서식]
보장구급여비지급청구서
※ 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.	(앞 쪽)
본인부담액 경감 대상자	[ ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목 1)에 해당
[ ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목 2)에 해당
① 급여 받은 사람	건강보험증번호
성명	주민등록번호
집 전화번호	이동전화번호
②보장구	명칭	코드
③구입일
④제품정보	품목관리번호	모델명
제조연월	제품일련번호
⑤구입처	명칭	대표자
사업자등록번호	전화번호
소재지(미등록 업소만 기재)
⑥장애발생 경위	[ ]선천성 장애 [ ]후천성질병 장애 [ ]후천성사고 장애
(후천성사고 장애인 경우 그 발생경위 작성)
장애명
⑦구입금액	⑧본인부담 총액	⑨청구금액
계	급여	비급여
지급금액		지급의뢰일
심사결정 내용
⑩수령인	⑪금융기관명	⑫계좌번호	⑬예금주	⑭주민등록번호
[ ]가입자 또는 피부양자
[ ]보장구 제조ㆍ판매자
「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제2항에 따라 위와 같이 보장구급여비의 지급을 청구합니다.
년 월 일장
청구인			(서명 또는 인)
주민등록번호
급여를 받은 사람과의 관계		전화번호
국민건강보험공단 귀하

(뒤 쪽)
첨부서류	1. 별지 제16호서식의 보장구처방전(「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제4항에 따라 공단의 급여결정을 통보받은 경우는 해당하지 않습니다) 및 별지 제17호서식의 보장구검수확인서 각 1부. 다만, 지팡이ㆍ목발ㆍ흰지팡이 또는 보장구의 소모품에 대한 보험급여를 받으려거나 이미 수동휠체어에 대한 보험급여를 받은 사람이 다시 수동휠체어에 대한 보험급여를 받으려는 경우에는 첨부하지 아니합니다. 2. 요양기관 또는 보장구 제조ㆍ판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 「장애인복지법」에 따라 개설된 의지ㆍ보조기 제조ㆍ수리업자이거나 「의료기기법」에 따라 허가받은 수입ㆍ제조ㆍ판매업자 또는 전동휠체어ㆍ전동스쿠터용 전지의 경우에는 「의료기기법」에 따라 신고한 수리업자임을 증명하는 서류 1부(보장구급여비를 지급받을 수 있는 사람이 자신이 구입한 장애인보장구의 제조ㆍ판매자에게 보장구급여비를 지급할 것을 신청한 경우만 해당합니다). 다만, 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 6 제1호다목에 따라 공단에 등록한 보장구 업소에서 구입한 경우, 지체장애 및 뇌병변장애에 대한 보행보조를 위하여 지팡이 또는 목발을 구입하였거나 시각장애에 대한 보행보조를 위하여 흰지팡이를 구입한 경우 및 보장구를 제조한 업소에서 해당 보장구의 소모품 중 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지를 구입한 경우에는 첨부하지 아니합니다.
작성방법
①: 보장구를 지급 받은 사람의 성명을 한글로 적습니다. ②: 구입한 보장구 명칭을 적습니다. ③: 보장구를 구입한 연ㆍ월ㆍ일을 적습니다. ④: 구입한 보장구의 품목관리번호, 모델명, 제조 연월 및 제품일련번호를 적습니다. ※ 전동휠체어, 전동스쿠터, 보청기, 수동휠체어를 구입한 경우에만 적으며, 수동휠체어의 경우에는 품목관리번호를 적지 아니합니다. ⑤: 보장구를 구입한 판매업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호, 소재지를 적습니다. - 보장구 등록업소인 경우에는 소재지를 적지 않아도 됩니다. ⑥: 해당되는 번호에 ✔ 표시를 합니다. ※ 후천성 사고 장애인 경우에만 언제, 어디서, 어떻게, 장애가 발생되었는지 그 경위를 구체적으로 적으시고, 중복장애가 있을 경우 ‘장애명’란에 모두 적습니다. ⑦: 구입한 보장구의 실제 구입가격(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑧: 구입한 보장구 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 급여ㆍ비급여로 구분하여 적습니다. - 급여: 급여기준액 이내인 경우에는 실구입가의 20%, 기준액을 넘는 경우에는 기준액의 20% ※ 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당하는 사람은 기준액 이내인 경우에는 실구입가의 15%에 해당하는 금액을 적고, 기준액을 넘는 경우에는 기준액의 15%에 해당하는 금액을 적습니다. - 비급여: 급여기준액을 넘는 경우 그 기준액을 넘는 금액 ※ 희귀난치성질환자 중 본인부담액 경감 대상자(「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당하는 사람)는 ‘비급여’란만 적습니다. <예시> 체외용 인공후두(급여기준액 500,000원)를 550,000원에 구입한 경우: 본인부담액 경감 대상자는 기준액을 넘는 금액인 50,000원만 ‘비급여’란에 적습니다. ⑨: 공단에서 부담할 금액, 즉 급여기준액 이내인 경우에는 실제 구입가의 80%에 해당하는 금액을 적고, 기준액을 넘는 경우에는 기준액의 80%에 해당하는 금액을 적습니다. ※ 본인부담액 경감 대상자 중「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당하는 사람은 급여기준액 이내인 경우에는 실제 구입가를 적고, 기준액을 넘는 경우에는 기준액에 해당하는 금액을 적습니다. ※ 본인부담액 경감 대상자 중「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당하는 사람은 급여기준액 이내인 경우에는 실제 구입가의 85%를 적고, 기준액을 넘는 경우에는 기준액의 85%에 해당하는 금액을 적습니다. ⑩: 보장구급여비를 받을 사람을 선택하여 ✔ 표시 합니다. ⑪ ∼ ⑭: ⑩의 선택에 따라 보장구급여비를 받을 사람의 인적사항을 정확히 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보장구급여를 받은 사람 - 보장구급여를 받은 사람과 같은 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등) - 보장구급여를 받은 사람이 보장구를 구입한 보장구 제조ㆍ판매업소의 대표자 (보장구급여비의 지급을 청구하는 사람이 해당 보장구 제조ㆍ판매업소의 대표자에게 직접 지급하도록 신청하는 경우만 해당합니다) ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. 〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금 등〉 ⑮: 보장구급여를 받은 사람 또는 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)을 적습니다.